Song thai chiếm tỉ lệ 1% trong tổng số các thai kỳ tự nhiên, một phần ba trong số đó là song thai đồng hợp tử.

Hơn 20 năm qua, tỉ lệ song thai ở nhiều nước tăng cao do kỹ thuật hỗ trợ sinh sản phát triển, và chính điều này cũng làm tăng tỉ lệ song thai đồng hợp tử gấp 2 đến 3 lần do ảnh hưởng của phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Trong số các thai kỳ song thai đồng hợp tử, 33% là song thai hai bánh nhau, 65% một nhau hai ối, 2% một nhau một ối, rất hiếm khi có song thai dính. Sự truyền máu giữa hai thai chỉ xảy ra khi hai thai có cùng chung một bánh nhau, nghĩa là 2 phần 3 trường hợp song thai đồng hợp tử có khả năng xảy ra hội chứng truyền máu thai nhi (HCTMTN).
Chính vì HCTMTN và các hậu quả nặng nề của nó nên nhiệm vụ của siêu âm chẩn đoán tiền sản không phải là phân biệt song thai dị hợp tử hay đồng hợp tử, mà phải xác định đó là song thai một bánh nhau hay hai bánh nhau, và có xảy ra HCTMTN hay không.
Tam cá nguyệt thứ nhất
Trong trường hợp song thai hai bánh nhau, màng ngăn giữa hai thai được tạo thành bởi một lớp màng đệm kẹp giữa hai lớp màng ối, trong khi song thai một bánh nhau không có lớp màng đệm này. Thời điểm tốt nhất để nhận ra điều này là 6 – 9 tuần vô kinh.  Màng ngăn giữa song thai hai bánh nhau có dấu hiệu lambda ở vị trí đáy màng, nơi màng ngăn xuất phát từ bánh nhau. Song thai một bánh nhau sẽ không có dấu hiệu này.

(Dấu hiệu lambda của song thai 2 bánh nhau)

Siêu âm quản lí thai bắt đầu từ thời điểm tuần thứ 11 – 13+6 cũng còn nhận ra dấu hiệu lambda, sau thời điểm này thì lớp màng đệm dần dần thoái hoá và rất khó phát hiện. Vì vậy, vào thời điểm 20 tuần thì chỉ còn 85% song thai hai bánh nhau có dấu hiệu lambda.
Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy độ mờ da gáy tăng ở một hoặc cả hai thai có liên quan đến bệnh suất và tử suất chu sinh do hội chứng truyền máu thai nhi, và sự bất tương xứng về chiều dài đầu mông giữa hai thai là một yếu tố tiên lượng HCTMTN có thể xảy ra sớm trước tuần thứ 20 của thai kỳ.
Ngoài ra, một dấu hiệu siêu âm biểu hiện hội chứng truyền máu thai nhi sớm nhất trong giai đoạn này là dạng sóng Doppler bất thường của ống tĩnh mạch ở thai nhận với hình ảnh sóng nhĩ đảo ngược của ống tĩnh mạch. Hình ảnh này biểu hiện tình trạng suy tim do quá tải tuần hoàn ở thai nhận. Tuy nhiên, việc tìm ống  tĩnh mạch khi tuổi thai còn quá nhỏ thật sự không dễ dàng, nhất là ở những đơn vị sản khoa chưa được trang bị những máy siêu âm hiện đại.

(Hình bên trái biểu thị sóng Doppler bình thường của ống tĩnh mạch, hình bên phải biểu thị ống tĩnh mạch có sóng nhĩ đảo ngược (hai thai nhi ở tuổi thai 12 tuần))

Tam cá nguyệt thứ hai
Thời điểm này có thể phát hiện được giới tính của hai thai nhi. Nếu hai thai nhi khác giới tính thì xác định rằng đây là song thai dị hợp tử nên chắc chắn có hai bánh nhau.  Tuy nhiên, 2/3 trường hợp song thai dị hợp tử là cùng giới tính, nên nếu hai thai cùng giới tính không có nghĩa là song thai một bánh nhau.
Các trường hợp HCTMTN nặng thường biểu hiện từ tuần thứ 16 – 24 của thai kỳ. Một hình ảnh siêu âm sớm vào thời điểm 15 – 17 tuần là nếp gấp màng ngăn giữa hai thai, xảy ra do sự mất cân bằng về thể tích giữa hai buống ối. Phân nửa trường hợp có nếp gấp màng ngăn giữa hai thai sẽ tiến triển đến HCTMTN nặng, số còn lại cũng tiến triển đến HCTMTN nhưng không gây ra biến chứng nặng. Khoảng 2/3 các thai kỳ song thai một bánh nhau không có nếp gấp màng ngăn giữa hai thai và người ta nhận thấy rằng các thai kỳ này không có nguy cơ sẩy thai hay tử vong chu sinh do HCTMTN.

(Nếp gấp màng ngăn giữa hai thai)

Do máu từ thai cho truyền qua thai nhận vì có sự thông nối mạch máu giữa hai thai, nên tuần hoàn của một thai nhi (thai nhận) phải nhận rất nhiều máu dẫn đến đa niệu, đa ối và phù thai. Trái lại, tuần hoàn thai cho sẽ bị mất đi một lượng lớn máu nên gây ra thiểu niệu, thiểu ối và suy dinh dưỡng. Trên siêu âm, HCTMTN được chẩn đoán khi một thai nhi có hiện tượng đa ối với chiều sâu khoang ối lớn nhất quanh thai này lớn hơn hoặc bằng 8cm và thai còn lại có biểu hiện thiểu ối với  chiều sâu khoang ối lớn nhất quanh nó nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm.
Tại các đơn vị y học bào thai phát triển, lịch siêu âm quản lí các thai kỳ song thai một bánh nhau rất gần, mỗi hai tuần từ tuần thứ 15 – 16 trở đi nhằm phát hiện và điều trị sớm hội chứng truyền máu thai nhi. Để tiên lượng và chọn lựa cách điều trị cho HCTMTN,  bác sĩ Quintero (Viện chẩn đoán và điều trị bào thai Florida, Hoa Kỳ) là người đầu tiên đưa ra phân loại giai đoạn HCTMTN vào năm 1999 theo siêu âm như sau:

    Giai đoạn 1: Bàng quang (BQ) của thai cho vẫn còn nhìn thấy, và các chỉ số Doppler vẫn trong giới hạn bình thường.
    Giai đoạn 2: Không nhìn thấy BQ của thai cho (trong suốt thời gian khảo sát, thường là 1 giờ), nhưng siêu âm Doppler không có bất thường nghiêm trọng.
   Giai đoạn 3: Doppler có dấu hiệu bất thường nghiêm trọng ở một trong hai thai, đặc trưng bởi sóng Doppler của động mạch rốn mất hay đảo ngược sóng cuối tâm trương (thai cho), sóng Doppler của tĩnh mạch rốn có dạng  sóng (kiểu mạch đập) hoặc ống tĩnh mạch có sóng nhĩ đảo ngược (thấy ở thai nhận).
    Giai đoạn 4: Tràn dịch màng bụng, màng tim hoặc màng phổi, phù da đầu hoặc có phù thai.
    Giai đoạn 5: Một hoặc cả hai thai chết lưu.
Giai đoạn 1 và 2 có tiên lượng tốt hơn và có thể điều trị bằng chọc hút ối nhiều lần, từ giai đoạn 3 trở đi hoặc giai đoạn 2 nhưng tuổi thai nhỏ hơn 22 tuần thì nên thực hiện quang đông bằng laser. Ngày nay, bảng phân loại giai đoạn này vẫn còn được các đơn vị y học bào thai sử dụng để tiên lượng và điều trị HCTMTN.

    
(Siêu âm Doppler mạch máu dây rốn: động mạch rốn mất sóng cuối tâm trương, tĩnh mạch rốn có dạng sóng kiểu mạch đập)

Gần đây, chính nhóm nghiên cứu của tác giả này đã đưa ra đề nghị rằng nên tính tỉ lệ phần trăm thời gian mất sóng cuối tâm trương của động mạch rốn để đánh giá nguy cơ thai cho bị chết lưu trong tử cung trước và sau khi điều trị. Nếu tỉ lệ này lớn hơn 30% sẽ tăng nguy cơ thai cho bị chết lưu trong tử cung sau khi được điều trị.
Theo dõi sau khi điều trị
Với những trường hợp HCTMTN được thực hiện quang đông bằng laser trên các mạch mau thông nối, sau khi thực hiện phẫu thuật cần phải theo dõi các thông số Doppler mỗi tuần trong tháng đầu tiên cũng như sự cải thiện thể tích nước ối ở hai thai. Thông thường, các chỉ số Doppler và lượng ối của hai thai trở về bình thường sau hai tuần. Một tháng sau phẫu thuật, nếu bệnh lí tiến triển tốt thì thai kỳ sẽ được theo dõi theo lịch mỗi hai tuần, cho đến thời điểm 36 tuần thì thời gian theo dõi gần hơn, thường là mỗi tuần, hoặc có thể thay đổi khi có diễn biến mới.
Tóm lại, nhiệm vụ của siêu âm đối với một thai kỳ đa thai trước hết phải xác định có song thai một bánh nhau hay không. Trong trường hợp song thai một bánh nhau nên tìm dấu hiệu dự báo của HCTMTN ngay cuối tam cá nguyệt thứ nhất và đầu tam cá nguyệt thứ hai. Những bất thường trên siêu âm Doppler ở một hoặc cả hai thai là dấu hiệu HCTMTN nặng cần phải theo dõi và xử trí sớm ở các đơn vị sản khoa có điều kiện. Chúng ta có thể hy vọng các đơn vị sản khoa đầu ngành của Việt Nam trong tương lai sẽ phát triển được nhưng đơn vị y học bào thai hiện đại, khi đó HCTMTN không còn là mối đe doạ nặng nề cho các thai kỳ song thai một bánh nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
    1. Neil Sebire, Kypros H. Nicolaides. Multiple pregnancy. The 11 – 13+6 weeks scan. Fetal Medicine Foundation. 2004; trang 95 – 105.  
    2. Emanuel P. G, Ursula F.H. Doppler Velocimetry and Multiple Gestation. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2nd Revised and Enlarged Edition, trang 319 – 327.
    3. Kontopoulos EV, Quintero RA, Chmait RH et al. Percent absent end-diastolic velocity in the umbilical artery waveform as a predictor of intrauterine fetal demise of the donor twin after selective laser photocoagulation of communicating vessels in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Jul;30(1):35-9.
    4. Martinez JM, Bermudez C, Becerra C, Quintero RA et al. The role of Doppler studies in predicting individual intrauterine fetal demise after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome.  Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Sep;22(3):246-51.
    5. Quintero RA, Jan E. Dickinson, Walter L. Morales et al. Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 1333-40.
    6. Quintero RA, Bornick PW, Allen MH, Johnson PK. Selective laser photocoagulation of communicating vessel in severe twin-twin transfusion syndrome in women with an anterior placenta. Obstet Gynecol. 2001;97:477-81.
    7. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999 Dec;19(8 Pt 1):550-5.
    8. El Kateb A, Nasr B, Nassar M, Ville Y. First-trimester ultrasound examination and the outcome of monochorionic twin pregnancies. Prenat Diagn. 2007 Oct;27(10):922-5.

BS Đoàn Châu Quỳnh